Leia cuidadosamente a ficha. Os campos marcados com asterisco são de preenchimento obrigatório. No entanto, é importante que você nos informe todos os dados disponíveis para que possamos melhor avaliar a relação entre a reação apresentada e o uso da medicação. Após preenchimento clique em "enviar" para que seu relato seja encaminhado para a nossa Área de Farmacovigilância.

Nome:*
Idade:	Data de Nascimento:
Peso(Kg):	Altura:
Sexo:*	Feminino            Masculino
Gestante:*	Sim                   Não
Idade Gestacional:	(No momento do evento)
Profissão:*
Telefone:*

Nome:*
Telefone:*
Instituição:
E-mail:
Prof.Saúde:	Número do Conselho: UF: -- ACALAMAPBACEDFESGOMAMGMSMTPAPBPEPIPRRJRNRORRRSSCSESPTO
Outros:

Nome Comercial:*
Lote:
Dose/Dia:
Início do Tratamento:
Fim do Tratamento:	(Se ainda estiver utilizando o medicamento, deixar em branco).
Diagnóstico Principal:	Motivo do uso do produto

Nome Comercial:
Lote:
Dose/Dia:
Início do Tratamento:
Fim do Tratamento:	(Se ainda estiver utilizando o medicamento, deixar em branco).
Diagnóstico Principal:	Motivo do uso do produto

Nome Comercial:
Lote:
Dose/Dia:
Início do Tratamento:
Fim do Tratamento:	(Se ainda estiver utilizando o medicamento, deixar em branco).
Diagnóstico Principal:	Motivo do uso do produto

Nome Comercial:
Lote:
Dose/Dia:
Início do Tratamento:
Fim do Tratamento:	(Se ainda estiver utilizando o medicamento, deixar em branco).
Diagnóstico Principal:	Motivo do uso do produto

Descrição do evento adverso*:
Data do início dos sintomas:
Data do fim dos sintomas:	(Se ainda estiver utilizando o medicamento, deixar em branco).

Outras doenças (diabetes, hipertensão, etilismo, etc):

Autoriza contato da Marjan Farma:* Sim      Não

(*)Campos Obrigatórios